第2期CLUB COPEN入会申込み書
下記各項目に、必要事項をご記入の上、入会金3,000円を同封して
事務局まで現金書留で送って下さい。
到着順にステッカー&メール設定等を送らせていただきます。

送り先
107-0052 東京都港区赤坂9-1-7 赤坂レジデンシャルホテル346
エクリプス・サン・デザイン内
CLUB COPEN事務局
Tel : 03-6410-5081
お名前:
お名前(カナ):
ハンドルネーム:
郵便番号:
ご住所:
電話番号(携帯でも大丈夫です):
生年月日:
連絡先メールアドレス(現在使用されてるもの):
希望メールアドレス (○○○@club-copen.com)の○の部分
3文字以上10文字までの英数字、ハイフン(ー)がご使用になれます。
第一希望:
第二希望:
第三希望:
お車のナンバープレート:
愛車、copenのグレード:
年式:
ボディーカラー
トランスミッション:5MT.AT
私の愛車PRポイント(カスタマイズの工夫自慢:具体的に箇条書きで):



私のカーライフ(愛車の主な活用状況。箇条書きで):



COPENに対するご要望:



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